MDK-gerechte Pflegedokumentation
MDK-gerechte Dokumentation QPR (Qualiitätsprüfung) lt. MDK
- Pflegebericht muß aktuell und lückenlos erfolgen …
- Pflegeziele und Maßnahmen anhand der nachweisliche aktuellen Problematik des Pat medizin. Diagnosen, Nebendiagnosen und Pflegediagnosen, Sozialer Anamnese, pflegerischer Anamnese
- Anwendung des Expertenstandards
- Dekubitusprophylaxe keine Risikoskalenverwendung mehr (Braden o. Norton), sondern wie im DNQP Expertenstandard Dekubitus soll „das Dekubitusrisiko mittels eines systematischen Vorgehens beurteilt werden. Dabei sind die Risikofaktoren im Rahmen einer klinischen Einschätzung durch die Pflegefachkraft zu identifizieren und unter Berücksichtigung des gesamten Gesundheitszustandes zu bewerten.” Dabei auch externe Risikofaktoren berücksichtigen.
- Wunden in der Pflegedokumentation:
… sie muß aktuell und lückenlos erfolgen …
… sachgerechten Umgang mit der Wunde zeigen …
… Wundverband muß analog zur AVO erfolgt sein, denn MDK läßt sich die Wunden auch zeigen und auch frisch angelegte Wundverbände aufnehmen …
- zu Evaluationsabstände in der Pflegedokumentation:
„Bei Bedarf, also Veränderung der Pflegesituation, muss eine Anpassung jedoch zeitnah erfolgen. Im Rahmen der Qualitätsprüfungen sind nicht die Evaluierungsabstände der Pflegeplanung maßgeblich, sondern ob die vorliegende Pflegedokumentation den aktuellen Pflegezustand abbildet. Eine regelmäßige Evaluation der Pflegeplanung und definierte Evaluationsabstände/-anlässe
(z.B. Veränderungen des Allgemein-/Gesundheitszustandes oder nach Krankenhausaufenthalt) leisten einen sinnvollen Beitrag für eine individuelle aktuelle Planung.” [28.8.19]
- Ablehnung von Maßnahmen muß dokumentiert werden und Nachweis einer Analyse der Gründe für die Ablehnung. Prinzipielle Ablehnung? Oder Aktuelle Situation: Schwäche? Akute AZ Verschlechterungsproblematik? etc.
MDK Kompetenz-Zentrum Geriatrie. ATP der Geriatrie OPS 8-550 nach der BICA Bobath Initiative für Kranken- & Altenpflege
(Q.: Bartels et. alii, Aktivierend-therapeutische Pflege in der Geriatrie. Band 1:)Grundlagen und Formulierungshilfen auf Grundlage des Bobath-Konzeptes, Kohlhammer 2016 1. Aufl.)
Ziel: Lückenlose Informationsweitergabe, Sicherheit des Pat., Qualitätssicherung
Maßnahmen und Ziele einer auf die Verbesserung der Selbständigkeit abzielende Aktivierend-therapeutische Pflege müssen vollständig, plausibel und lesbar aus der Dokumentation hervorgehen.
- Nachweis für erforderliche Verweildauer oder kodierten Nebendiagnosen
- Therapeutische Maßnahmen
- diagnostische Maßnahmen
- erhöhter Betreuungs-, Pflege- und Überwachungsaufwand
- Nachweis über geleistete Pflege
Strukturmodell 2017
Personenzentrierte Pflege (Wünsche und Bedürfnisse einer pflbed. Pers. Prinzip der Selbstbestimmung) auf Basis eines wissenschaftsbasierten Konzepts und neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs (Stärkung der Selbstständigkeit)
ZIEL: Gewährleistung einer bedarfsgerechten und sicheren Pflege und einer Entbürokratisierung für mehr Zeit für die direkte Pflege
Pflegebericht („Berichteblatt”):
- Doppeldokumentationen vermeiden, ø "Pflege lt. Plan"
- Nachweise über die Durchführung der Behandlungspflege und bestimmte Maßnahmen des Risikomanagements müssen dokumentiert werden.
- davon abweichende Leistungen: Leistungen nur dann dokumentieren, wenn sie von der individuellen grundpflegerischen Regelversorgung und Betreuung (pflegerischer Tagesablauf) abweichen (Püttern, Salben, antimykotische Salben)
- Dokumentation akuter Ereignisse. (geringe Trinkmenge, Stuhlgangpause, Obstipation, Fieber, Synkope, Hypertensive Krise, neurologische Ereignisse, Schmerzen, thorakale Schmerzen, Sturz, Blutung im Stuhl etc)
- Dokumentation gemäß ärztl. Dokumentationshausstandard (Kardex) der Durchführung der AVO und Behandlungspflege
Instrumente:
- die Strukturierte Informationssammlung (SIS) wird erhoben zur Ermittlung des individuellen Bedarfs einer grundpflegerischen Regelversorgnung und Betreuung (Vgl. Strukturmodell S. 19)
- In der SIS werden die Informationen über den Pflegebedürftigen nach Themenfeldern strukturiert, die sich an diejenigen des Begutachtungsinstruments zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit (BI) anlehnen.
- Die SIS enthält zudem eine übersichtliche Matrix, in der Pflegerisiken wie Sturz, Dekubitus oder Gewichtsverlust und Phänomene wie z.B. Schmerzen eingeschätzt werden (individuelle pflegerische Risiken und Phänome der Pflegeperson).
Der Pflegeprozess des Strukturmodells
