Rudolf Deiml Anatomie-Script im Internet: 1 Das Sauerstoff-Transportsystem – 2 Das Herz- und Kreislaufsystem (Hämodynamik) – 3 Kreislaufwirksame Medikamente – Betreuung von Patienten nach Herzoperationen – 5 Einige paktisch wichtige Funktionen von Herzschrittmachern – 6 Blutgerinnung und Antikoagulantien – 7 Wasser- und Elektrolythaushalt – 8 Energiehaushalt und parenterale Ernährung – 9 Postoperative Schmerzbehandlung – 10 Postoperative Störungen der Sauerstoffaufnahme – 11 Beatmungsformen – 12 Kontinuierliche Nierenersatzverfahren – 13 SIRS / Sepsis / Multiorganversagen
Anatomie Script-Homann Albertinen Schluckvorgang S. 5 – Defäkation S. 13 – Harnlassen, harnen S. 14 – Blasenentleerung, Miktion S.62 – Verdauungsenzyme S.15 – Vitamine S.32 – Niere S. 38 – Nierenfunktion S. 49 – Renin-Angiotension-Aldosteron-System RAAS S. 86 – KOD Kolloidaler Osmotischer Druck S. 96 – Hypovolämischer Schock S. 109
Stethoskop
Hochfrequente Töne werden am besten mit der Membran des Stethoskops gehört. Niedrigfrequente Töne werden am besten mit dem Schalltrichter gehört. Beim Benutzen des Schalltrichters sollte sehr wenig Druck ausgeübt werden. Zu hoher Druck verwandelt die darunter liegende Haut in eine Membran und löscht sehr niedrigfrequente Töne aus.
Auskultation des Herzens, der Lunge, des Abdomens
Das gesamte Präkordium wird systematisch untersucht, typischerweise mit den apikalen Regionen und dem Patienten in linkslateraler Seitenlage beginnend. Der Patient dreht sich dann auf den Rücken und die Auskultation wird entlang der linken Brustbeinbegrenzung kopfwärts in jedem ICR fortgesetzt, anschließend nach kaudal entlang der rechten Brustbeinbegrenzung. Der Kliniker auskultiert ebenso die linke Axilla und über den Schlüsselbeinen. Der Patient sitzt bei der Auskulation des Rückens aufrecht, lehnt sich dann nach vorne, um die Auskultation der aortalen und pulmonalen diastolischen Geräusche oder der Perikardreibung zu erleichtern.
Zu den wichtigten auskultatorischen Befunde gehören
Herztöne
Herzgeräusche
Reibegeräusche
Herztöne sind kurze, vorübergehende Töne, die durch das Öffnen und Schließen der Herzklappen entstehen. Sie werden in systolische und diastolische Herztöne unterteilt.
Herzgeräusche werden von turbulenten Blutströmungen hervorgerufen und sind länger als Herztöne. Sie können systolisch, diastolisch oder kontinuierlich sein. Sie werden nach Intensität (siehe Tabelle: Herzgeräusch-Intensität) abgestuft und über ihre Lokation und darüber, wann sie innerhalb des Herzzyklus auftreten, beschrieben.
Reibegeräusche sind hochfrequente kratzende Töne, häufig mit 2 oder 3 separaten Komponenten. Bei einer Tachykardie kann der Ton fast kontinuierlich sein.
Der Kliniker konzentriert sich nacheinander auf jede Phase des Herzzyklus, um jeden Herzton und jedes Herzgeräusch zu bemerken. Die Lautstärke, Höhe, Dauer und die zeitliche Zuordnung der Herztöne sowie der dazwischen liegenden Intervalle werden analysiert und erlauben häufig eine exakte Diagnose. Ein Diagramm der wichtigsten auskultatorischen und palpatorischen Befunde des Präkordiums sollte routinemäßig bei jeder Untersuchung des kardiovaskulären Systems in die Patientenakte eingezeichnet werden (Diagramm der körperlichen Befunde bei einem Patienten mit Aortenstenose und Mitralinsuffizienz). Mit einem solchen Diagramm können die Befunde jeder Untersuchung verglichen werden.
Zusätzlich kann ein EKG befundet werden. EKG Blickdiagnosen Asystolie (keine elektrische Aktion, Herz- und Kreislaufstillstand -> Reanimation), Sinusrhytmus, Kammerflimmern, Kammerflattern, Salven, AV Blocks, SA Blocks, VES, SVES, Ersatzrhythmen, Schenkelblock, Ischämie
P Vorhofkontraktion
QRS
Die Auskultation stellt den wohl wichtigsten Teil der körperlichen Untersuchung dar. Um Erkrankungen aller Lungenlappen zu erfassen, sollten alle Lungenfelder einschl. der Flanken und der vorderen Brustwand abgehört werden. Zu den Merkmalen, auf die geachtet werden sollte, gehören
• Charakter und Lautstärke der Atemgeräusche
• Vorhandensein oder Fehlen von Nebengeräuschen
• Pleurareiben
• Verhältnis von Inspiration zu Exspiration (I:E-Quotient)
Die Auskultation des Herzens, kann Hinweise auf pulmonale Hypertonie wie z. B. einen lauten 2. Herzton (P2), auf Rechtsherzinsuffizienz wie z. B. einen rechtsventrikulären 4. Herzton (S4) und auf eine Trikuspidalinsuffizienz liefern.
Der Charakter und die Lautstärke der Atemgeräusche sind nützlich bei der Identifizierung von Lungenerkrankungen. Normalerweise ist über den meisten Lungenfeldern Vesikuläratmen zu hören. Bronchiale Atemgeräusche sind etwas lauter, rauer und höher. Sie können in der Regel über der Trachea und Bereichen mit konsolidiertem Lungenparenchym, z. B. bei Pneumonie, gehört werden.
Typische Atemgeräusche sind über den meisten Lungenfeldern zu hören.
Typische Atemgeräusche können über der Trachea und Bereichen mit konsolidiertem Lungenparenchym auskultiert werden.
Längere exspiratorische Phase mit Keuchen.
Lederartiges Geräusch, das sich mit dem Atemzyklus verändert.
Reibegeräusche
Bereiche mit konsolidiertem Parenchym bewirken, dass ein Patient ein "I" wie ein "A" ausspricht. Änderung von E nach A
Zusätzliche Geräusche wie feuchte Rasselgeräusche (RG) oder trockene Nebengeräusche (Giemen, Brummen) und Stridor sind pathologisch.
Feuchte Rasselgeräusche (zuvor als Rasselgeräusche RG bezeichnet) sind diskontinuierliche zusätzliche Atemgeräusche. Feinblasige RG klingen hoch und kurz, grobblasige feuchte RG sind von längerer Dauer und tiefer. Feuchte RG ähneln dem Geräusch, das beim Zusammenknüllen einer Plastikfolie entsteht. Sie lassen sich durch Gegeneinanderreiben von Haarsträhnen zwischen zwei Fingern in Ohrnähe nachahmen. Sie kommen am häufigsten bei Atelektasen und Krankheiten mit flüssigkeitsgefüllten Alveolen (z. B. Lungenödem) sowie bei interstitiellen Lungenerkrankungen (z. B. pulmonaler Fibrose) vor; sie entstehen durch Öffnung von kollabierten Luftwegen oder Alveolen.
Als Brummen wird ein niederfrequentes Atemgeräusch bezeichnet, das während der Ein- und Ausatmung vorhanden sein kann. Es tritt bei vielen Krankheiten einschl. der chronischen Bronchitisauf. Vermutlich kommt es durch Veränderungen der endobronchialen Obstruktion zustande, wenn sich die Atemwege bei der Inspiration ausdehnen und bei der Exspiration wieder verengen.
Unter Giemen versteht man ein pfeifendes Geräusch mit musikalischem Klangcharakter, das verstärkt während der Exspiration auftritt. Giemen kann gelegentlich physiologisch sein, meist stellt es jedoch ein Symptom dar, das üblicherweise Dyspnoe begleitet.
Stridor, ein hochfrequentes, vorwiegend bei Inspiration auftretendes Atemgeräusch, wird durch Obstruktion der extrathorakalen oberen Atemwege verursacht. Normalerweise kann er bereits mit bloßem Ohr gehört werden. Stridor ist normalerweise lauter als Giemen, überwiegend inspiratorisch und am lautesten über dem Larynx zu hören. Er sollte als Warnsignal für eine lebensbedrohliche Obstruktion der oberen Atemwege ernst genommen werden.
Abgeschwächte Atemgeräusche sind ein Zeichen schlechter Belüftung der Atemwege und kommen bei Asthma und COPD vor, bei denen die Ventilation durch Bronchospasmus, Überblähung oder andere Mechanismen eingeschränkt wird. Auch bei Pleuraerguss,Pneumothorax und endobronchial obstruierenden Erkrankungen können abgeschwächte Atemgeräusche auskultiert werden.
Nebengeräuschen zeigen sich bei der Auskultation während die Patienten vokalisieren.
Bronchophonie und Pektoriloquie treten auf, wenn die gesprochene oder geflüsterte Stimme des Patienten klar durch die Brustwand übertragen wird. Die Übertragung der Stimme resultiert aus einer Konsolidierung der Alveolen, wie sie z. B. bei Pneumonie auftritt.
Ägophonie liegt vor, wenn während der Auskultation ein vom Patienten gesprochenes „I“ durch den Untersucher als „A“ wahrgenommen wird, wieder wie es bei einer Pneumonie der Fall ist.
Reibegeräusche sind atemabhängige, fluktuierende, knarrende oder knirschende Geräusche und klingen wie das Reiben von Haut an nassem Leder. Sie sind ein Hinweis auf Entzündungen der Pleura und kommen bei Patienten mit Pleuritis oder Empyem und nach Thorakotomie vor.
Der I:E-Quotient beträgt normalerweise 1:2, aber wird auf ≥ 1:3 bei Asthma und COPD verkleinert, selbst wenn kein Giemen auskultierbar ist.
Perkussion und Palpation
Die Perkussion ist die primäre Untersuchungsmethode zur Erfassung und Quantifizierung von Pleuraergüssen. Eine lokalisierte Klopfschalldämpfung entspricht darunterliegenden Flüssigkeitsansammlungen oder seltener auch konsolidiertem Lungenparenchym.
Die Palpation dient u. a. der Beurteilung des taktilen Stimmfremitus (Vibrationen der Thoraxwand beim Sprechen); bei Pleuraergüssen und Pneumothorax ist er abgeschwächt und bei Konsolidierung des Lungenparenchyms (z. B. Lappenpneumonien) verstärkt. Lokalisierter Druckschmerz bei der Palpation kann ein Hinweis auf Rippenfrakturen oder Pleuraentzündung sein.
Beim Cor pulmonale kann ein rechtsventrikulärer Impuls von erhöhter Amplitude und Dauer am linken unteren Sternumrand palpierbar sein (nach rechts verlagerter Herzspitzenstoß Apex).
Bauchschmerzen treten häufig auf und bleiben oft ohne Konsequenz. Akute und schwere Bauchschmerzen sind jedoch meist ein Zeichen einer intraabdominellen Krankheit. Sie können der einzige Hinweis für die Notwendigkeit eines chirurgischen Eingriffs sein und müssen daher sofort abgeklärt werden: Zum Beispiel kann sich unter Umständen eine Gangrän oder eine Perforation des Darms in weniger als 6 h nach dem akuten Schmerzereignis entwickeln (z. B. Unterbrechung der intestinalen Blutversorgung durch einen Strangulationsileus oder einen arteriellen Embolus). Akute Bauchschmerzen sind besonders besorgniserregend bei sehr jungen oder sehr alten Patienten und bei jenen mit HIV-Infektion oder mit immunsuppressiver Therapie (inkl. Kortikosteroide).
Handbuchbeschreibungen von Bauchschmerzen sind nur bedingt brauchbar, weil alle Menschen auf Schmerzen unterschiedlich reagieren. Während einige, v. a. ältere Menschen, ihre Schmerzen stoisch ertragen, neigen andere zu übertriebenen Schmerzempfindungen. Kinder, Kleinkinder und auch ältere Personen haben manchmal Schwierigkeiten, den Schmerz zu lokalisieren.
Der viszerale Schmerz kommt aus den Baucheingeweiden, die vom autonomen Nervensystem innerviert werden und Schmerzempfindungen v. a. durch Dehnung oder muskuläre Kontraktion verursachen – nicht durch Schneiden, Reißen oder lokale Irritation. Der Eingeweideschmerz ist typischerweise unbestimmt, dumpf und brechreizauslösend. Er ist schwer zu lokalisieren und wird häufig auf Bereiche bezogen, die dem embryonalen Ausgang der betroffenen Struktur entsprechen. So erzeugen Strukturen des embryonalen Vorderdarms (Magen, Duodenum, Leber und Pankreas) Schmerzen im oberen Abdomen, die des embryonalen Mitteldarms (Dünndarm, proximales Kolon und Appendix) Schmerzen in der Periumbilikalgegend und Strukturen vom embryonalen Hinterdarm (distales Kolon und Urogenitaltrakt) Schmerzen im Unterbauch.
Der somatische Schmerz kommt vom parietalen Peritoneum, das von somatischen Nerven innerviert wird, die auf infektiöse, chemische oder von sonstigen entzündlichen Prozessen stammende Reize antworten. Der somatische Schmerz ist scharf und gut zu lokalisieren.
Ausstrahlender Schmerz wird entfernt von seinem Entstehungsort wahrgenommen und kommt dadurch zustande, dass die Nervenfasern im Rückenmark konvergieren. Gängige Beispiele von ausstrahlendem Schmerz sind Schulterblattschmerz bei Gallenkolik, Leistenschmerzen bei Nierenkolik und Schulterschmerzen bei Zwerchfellreizung, z. B. durch Einblutung oder Infektion.
Mit offenen, interviewähnlichen Fragen identifiziert der Arzt die Lokalisation und Qualität der Symptome sowie aller Faktoren, die sie verschlimmern oder verbessern.
Bauchschmerzen sind häufige gastrointestinale Beschwerden ( Chronische und rezidivierende Bauchschmerzen und Akuter Bauchschmerz). Bei der Diagnose kann die Bestimmung der Region, in der der Schmerz auftritt, hilfreich sein. Beispielsweise kann Schmerz im Epigastrium auf Probleme der Bauchspeicheldrüse, des Magens oder des Dünndarms hinweisen. Schmerzen im rechten oberen Quadranten können für Probleme der Leber, der Gallenblase und Gallenwege, wie Cholezystitis oder Hepatitis, stehen. Schmerzen im rechten unteren Quadranten können auf eine Entzündung der Appendix, des terminalen Ileums oder Zäkums hinweisen, was eine Appendizitis, Ileitis oder einen Morbus Crohn nahe legt. Schmerzen im linken unteren Quadranten können auf eine Divertikulitis oder Verstopfung hindeuten. Schmerzen entweder im linken oder rechten unteren Quadranten können auf eine Kolitis, Ileitis oder Ursachen im Eierstock (bei Frauen) hinweisen. Fragen zur Schmerzausstrahlung können bei der Diagnosefindung helfen. Zum Beispiel können in der Schulter ausstrahlende Schmerzen eine Cholezystitis widerspiegeln, da die Gallenblase das Zwerchfell reizen kann. Ausstrahlende Schmerzen in den Rücken können für eine Pankreatitis stehen. Aussagen über den Charakter (d. h. stechend und anhaltend, periodisch dumpfe Schmerzen) und das Einsetzen (plötzlich einsetzend, wie als Folge eines perforierten Viszeralorgans oder einer rupturierten Eileiterschwangerschaft) des Schmerzes können bei der Differenzierung der Ursachen hilfreich sein.
Die Patienten sollten nach Änderungen in Ernährung und Ausscheidung befragt werden. In Bezug auf die Ernährung sollten die Patienten über Schwierigkeiten beim Schlucken (Dysphagie, Dysphagie), Appetitlosigkeit und das Auftreten von Übelkeit und Erbrechen ( Übelkeit und Erbrechen) befragt werden. Falls die Patienten erbrechen, sollten sie über die Häufigkeit und die Dauer befragt werden und ob sie Blut oder kaffeesatzartiges Material, das auf eine gastrointestinale Blutung hinweist, festgestellt haben ( Übersicht zur gastrointestinalen Blutung). Außerdem sollten Patienten nach der Art und Menge der Flüssigkeiten befragt werden, die sie - falls überhaupt - versucht haben zu trinken und ob sie sie bei sich halten konnten. In Bezug auf Ausscheidung sollten die Patienten befragt werden nach dem letzten Stuhlgang, der Stuhlgangsfrequenz und ob sie von ihrer typischen Frequenz abweicht. Es ist sinnvoller, spezifische, quantitative Informationen über den Stuhlgang zu erfragen als lediglich sich danach zu erkundigen, ob eine Verstopfung oder Diarrhoe vorliegt, weil diese Begriffe für verschiedene Personen unterschiedliche Bedeutungen haben. Die Patienten sollten auch gebeten werden, die Farbe und Konsistenz des Stuhls zu beschreiben, ebenso, ob der Stuhl schwarz oder blutig (Hinweis auf gastrointestinale Blutung), eitrig oder schleimig aussah. Patienten, die Blut bemerkt haben, sollten gefragt werden, ob es dem Stuhl anhaftete, mit dem Stuhl vermischt war oder ob das Blut ohne Stuhl ausgeschieden wurde.
Eine gynäkologische Anamnese ( Allgemeine gynäkologische Untersuchung : Anamnese) ist bei Frauen wichtig, weil sich gynäkologische und geburtshilfliche Störungen durch gastrointestinale Symptome manifestieren können.
Begleitende unspezifische Symptome wie Fieber oder Gewichtsverlust müssen beurteilt werden. Gewichtsverlust ist ein Begleitsymptom, das auf eine ernstere Situation wie Krebs hinweisen kann, der Arzt sollte dann eine weitergehende Diagnostik veranlassen.
Patienten berichten in Abhängigkeit von ihrer Persönlichkeit, von der Bedeutung der Erkrankung für ihre Lebenssituation und von soziokulturellen Einflüssen unterschiedlich über ihre Symptome. Beispielsweise können Übelkeit und Erbrechen von einem schwer depressiven Patienten heruntergespielt oder nur sehr indirekt geschildert werden, von einem hysterischen dagegen mit dramatischer Deutlichkeit.
Wichtige Bestandteile der Anamnese sind kürzlich diagnostizierte gastrointestinale Erkrankungen, frühere chirurgische Eingriffe am Abdomen und die Einnahme von Medikamenten und Substanzen, die gastrointestinale Symptome (z. B. NSAR, Alkohol) verursachen könnten.
Körperliche Untersuchung
Die körperliche Untersuchung kann mit der Inspektion des Mund-Rachen-Raums beginnen, um eine Hydratation, Ulzera oder mögliche Entzündungen zu beurteilen. Die Inspektion des Abdomens in Rückenlage zeigt eine Vorwölbung der Bauchdecken bei Darmverschluss, Aszites oder selten bei Vorliegen einer großen Raumforderung. Mithilfe der Auskultation werden die Darmgeräusche analysiert und das Vorhandensein weiterer Geräusche festgestellt. Mithilfe der Perkussion kann man einen hypersonoren (tympanischen) Schall bei Darmverschluss und eine Dämpfung bei Aszites erfassen und die Lebergröße bestimmen. Bei der Palpation geht man systematisch vor, indem man vorsichtig mit der Erfassung von druckempfindlichen Regionen beginnt und, wenn es der Patient toleriert, weiter vorsichtig tiefer palpiert, um eine Masse zu lokalisieren oder eine Organvergrößerung festzustellen. Wenn der Bauch schmerzhaft ist, sollte bei den Patienten auf peritoneale Zeichen wie Abwehrspannung und Loslassschmerz geachtet werden. Die Abwehrspannung ist eine unwillkürliche Kontraktion der Bauchmuskulatur, die langsamer und dauerhafter ist als das schnelle willkürliche Zurückzucken bei besonders empfindlichen und ängstlichen Patienten. Loslassschmerz ist ein deutliches Zurückzucken als Reaktion auf ein schnelles Zurückziehen der Hand des Untersuchers. Die Inguinalregion und alle operativen Narben sollten auf das Vorliegen von Hernien palpiert werden. Eine digital rektale Untersuchung mit Testung auf okkultes Blut und (bei Frauen) eine Untersuchung des Beckens komplettieren die Abklärung des Abdomens.
Tests
Bei Patienten mit akuten, nichtspezifischen Symptomen (z. B. Dyspepsie, Übelkeit) und wenig bemerkenswerter körperlicher Untersuchung muss man selten weitere Testverfahren einsetzen. Befunde, die den Verdacht auf eine signifikante Erkrankung (Alarmsymptome) begründen, sollten Anlass zu weiterer Abklärung geben:
Anorexie
Anämie
Blut im Stuhl (makroskopisch oder okkult)
Dysphagie
Fieber
Hepatomegalie
Schmerzen, die den Patienten aufwecken
Anhaltende Übelkeit und Erbrechen
Gewichtsverlust
Chronische und rezidivierende Symptome erfordern auch bei einer im Wesentlichen unauffälligen Untersuchung ebenfalls weitere Abklärung. Diagnostische und therapeutische Verfahren im Gastrointestinaltrakt für spezifische gastrointestinale Tests.